Esta historia es una colaboración entre Carolina Public Press y The Daily Yonder. The Daily Yonder es un noticiero digital que ofrece noticias, comentarios y análisis sobre lo rural de EE. UU.
Por: Shelby Harris y Sarah Melotte
Mientras su esposo conducía por las carreteras serpenteantes y montañosas del oeste de Carolina del Norte en diciembre del 2018, Katlyn Moss le repetía instrucciones por si su plan no funcionara.
Era una noche nevosa y Moss estaba embarazada de nueve meses. En ese momento, ella también era una enfermera gineco-obstetra.
Durante ese viaje en la carretera nevada, Moss le explicó a su esposo su plan sobre qué hacer si empezaba labor de parto durante el viaje de 107 millas desde su casa en una zona rural del condado de Clay hacia Mission Hospital en Asheville.
“Tuve una conversación con mi esposo de ‘Si doy a luz al lado de la carretera, esto es de lo que eres responsable, y esto es lo que vamos a hacer, y esto es a quien debes llamar,’” dijo Moss.
Al hablar de su experiencia durante una entrevista en el municipio de Hayesville, Moss dijo que conoce a varias mujeres de zonas rurales que tienen historias de parto similares.
Su viaje de larga distancia para dar a luz es común para algunas mujeres en la parte occidental del estado, según los datos que muestran una carencia de acceso a la atención materna en la región. Solamente la mitad de las 16 instalaciones médicas en el oeste de Carolina del Norte, o Western North Carolina (WNC por sus siglas en inglés) brindan atención prenatal y atención de labor de parto para aproximadamente 153,000 mujeres de 18 a 44 años. Esos datos preocupantes provienen de March of Dimes, una organización de defensa de la salud materna que rastrea datos de salud dentro de varias agencias federales.
Hay investigaciones que muestran que la consecuencia de la falta de acceso a servicios de atención materna es que las mujeres que radican en áreas rurales se abstienen de la atención prenatal, de la atención de emergencia y atención del parto. Esto puede tener graves consecuencias para la salud, como hipertensión severa y hemorragia.
Hay riesgos para la salud asociados con vivir en una región carente de cuidado materno. Más allá de esto, las mujeres rurales dicen que también lidian con la sensación de que sus necesidades de salud son olvidadas, independientemente de cuán críticas se vuelvan sus situaciones.
“Es indignante que no se nos considere lo suficiente y que no se nos priorice lo suficiente, tanto para que (viajar para obtener atención materna) sea algo común,” dijo Moss. “Es muy humillante para mí no tener los servicios que necesitamos.”
La escasez de acceso a la atención prenatal en esta región rural
Tres años antes, Moss dio a luz a su primer bebé en Angel Medical Center, ubicado a 40 millas de distancia en el condado de Macon. Este hospital no fue una opción con su segundo embarazo, ya que la unidad de atención de labor de parto del Angel Medical Center cerró en el 2017.
Aunque el hospital Angel Medical Center le quedaba más cerca que Mission Hospital, Moss aún tuvo que abrocharse el cinturón de seguridad sobre su panza embarazada y manejar 45 minutos hasta otro condado cada vez que necesitaba un ultrasonido, un análisis de sangre u otra atención prenatal.
Vivir en lo rural de WNC puede dificultar estos viajes regulares a la atención prenatal, dijo la Dra. Suzanne Dixon, un obstetra y ginecóloga en el Mountain Area Health Education Center (MAHEC) en Asheville.
“Aunque los pacientes tienen un plan cuidadosamente diseñado para llegar a su hospital elegido para el parto, es posible que tengan que cambiar ese plan por completo si hay una tormenta invernal,” dijo Dixon. “Esa es una de las grandes diferencias entre nuestra área y las áreas metropolitanas de Carolina del Norte.”
Cada de loss 14 condados de WNC sin hospitales con unidades de atención a labor de parto se clasifica como rural. Eso significa que no es una área comerciante que contenga una municipio con al menos 50,000 residentes, según el Departamento de Salud y Recursos Humanos de Carolina del Norte.
Los cuatro condados urbanos de WNC son Buncombe, Burke, Haywood y Henderson. Estos albergan a cinco de los ocho hospitales de la región con unidades de atención de labor de parto. Las otras unidades están en condados rurales: Jackson, McDowell y Rutherford.
Cinco de estos condados —Graham, Swain, Madison, Mitchell y Polk - son “desiertos de atención de maternidad”, o áreas donde “no hay hospitales que brindan atención obstétrica, ni centros de nacimiento, ni obstetricia y ginecología, ni enfermeras parteras certificadas.”
Hay 21 condados en Carolina del Norte clasificados como carentes de atención materna por la organización March of Dimes. Sólo el condado de Stokes es urbano, lo que indica que la crisis de atención materna del estado únicamente afecta a las personas embarazadas de zonas rurales.
La desigualdad entre la atención materna en las áreas urbanas y rurales podría tener graves consecuencias, dijo la Dra. Dixon. La peores desigualdades son que hay más muertes maternas y menos personas embarazadas que reciben su atención prenatal necesaria.
“Creo que si hablas con proveedores de atención materna en todo el país, se puede ver un aumento de los resultados médicos desagradables,” dijo Dixon.
Baja aceptación de la atención prenatal, altas tasas de mortalidad materna
Las profesionales de la salud como Moss que investigan la salud materna en el oeste de Carolina del Norte para MAHEC, dicen que con frecuencia estas tasas de mortalidad son el resultado de problemas médicos que no se abordan debido a la falta de acceso a la atención prenatal y del parto.
Moss dijo que las pacientes embarazadas acudían al consultorio cuando “su presión arterial estaba altísima porque tenían hipertensión crónica, pero no lo sabían.”
Después de estabilizar la presión arterial del paciente, Moss colaboraba con los médicos para establecer un plan de cuidado para la hipertensión. La hipertensión es una afección que podría haberse diagnosticado si se hubiese dado atención prenatal anteriormente.
“Si (su hipertensión) cambia durante el embarazo, ¿es por el embarazo? ¿O no hemos conseguido controlar su hipertensión crónica? ¿Qué va a pasar cuando ella se vaya a casa?”
Se sabe que las mujeres que nunca recibieron atención prenatal o la recibieron tarde parieron al 6,2% de los nacimientos vivos (1 de cada 16 bebés) en todo el país en 2020, según March of Dimes. Esa organización define la atención prenatal tardía como aquella que comienza en el tercer trimestre (de siete a nueve meses).
En Carolina del Norte, las mujeres que no recibieron atención o la recibieron tardíamente representaron el 8% del total de nacimientos vivos, la tasa más alta en la última década. En el 2011, el porcentaje fue del 5%.
Esto significa que las mujeres que recibieron atención prenatal tardía o nunca la recibieron solamente dieron a luz a 1 de cada 12 bebés en todo el estado en 2020.
En el condado de Swain, el 9% de las mujeres recibió atención prenatal tardía o no recibió atención prenatal, más que el promedio estatal del 8% en el 2020.
La frecuencia de las visitas prenatales también es importante. Según March of Dimes, la atención prenatal inadecuada es la atención que comienza en el quinto mes o después. También es cuando alguien recibe menos del 50% de las 15 visitas prenatales recomendadas para un embarazo de bajo riesgo.
En el condado de Swain, el 21% de las mujeres recibió atención prenatal inadecuada, en comparación con el promedio estatal del 17%, o 1 de cada 6 nacimientos.
A medida que crece el número de nacimientos de personas que no recibieron atención prenatal, también sube la cantidad de mujeres que mueren durante el embarazo o después del parto. Esta cifra es conocida como el índice de mortalidad materna.
En el 2021, la tasa de mortalidad materna de Carolina del Norte fue de 27,6 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, según datos federales. Eso es un 16% más alto que la tasa nacional de 23,8 muertes por cada 100.000 nacidos vivos.
La tasa nacional de mortalidad maternal es peor en comparación con otros países de altos ingresos, de acuerdo con la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OECD por sus siglas en inglés).
Hay datos recientes muestran que EE. UU. promedió 23,8 muertes por complicaciones durante el embarazo o el parto por cada 100.000 nacidos vivos en el 2022. El país con la segunda tasa de mortalidad materna más alta fue Nueva Zelanda, con 13,6 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos.
Las tendencias de mortalidad materna son más preocupantes cuando se observan las áreas rurales. Estos mismos datos federales muestran que entre 2016 y 2018, la tasa de mortalidad materna en las zonas rurales de EE.UU. fue un 77 % más alta que la tasa de mortalidad en las áreas urbanas del país.
La desigualdad racial en el cuidado materno
Los datos federales también muestran que las mujeres Negras tienen las tasas de mortalidad materna más altas de cualquier grupo racial en todos los datos demográficos con 41,5 muertes en mujeres negras por cada 100.000 nacidos vivos. Para las mujeres blancas, la tasa es de 13,7 muertes por cada 100.000 nacidos vivos.
“Las desigualdades raciales seguramente tienen más carga sobre (los residentes rurales),” dijo Dixon.
Es más probable que las mujeres de color, o sea, negras, latinas o indígenas, sean descartadas por los profesionales de la salud que las mujeres blancas, según varios estudios que lo muestran. Muchos expertos argumentan que las personas embarazadas de color experimentan problemas de salud como resultado del racismo.
Dado que los pacientes rurales ya tienen un mayor riesgo de complicaciones de salud materna, dijo Dixon, la inequidad racial empeora el problema en WNC.
Organizaciones sin fines de lucro en todo el estado e investigadores de obstetricia y ginecología en UNC Chapel Hill han encabezado programas para abordar las desigualdades raciales en la salud materna. Sin embargo, muchos dicen que el gobierno y la asistencia pública podrían ser la única opción para una reforma real.
¿Cómo llegó WNC a este punto?
Casi 100 hospitales rurales en todo el país han cerrado sus unidades de atención de labor de parto desde el 2010, de acuerdo con la Asociación Nacional de Salud Rural. En WNC, cuatro unidades de atención de labor de parto han cerrado desde 2015.
“Ya es difícil que las personas (en áreas rurales) accedan a los servicios prenatales”, dijo Mekhala Dissanayake, estudiante de doctorado en epidemiología en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. “Entonces cuando ocurren más cierres, en verdad hay más presión sobre el acceso al sistema de atención médica”.
El aprieto ocurre cuando los obstetras y ginecólogos privados abandonan un área porque no hay un hospital cercano para practicar, dijo Dissanayake. Desde el 2015, los cinco condados de WNC, Jackson, Macon, McDowell, Rutherford y Yancey, perdieron obstetras y ginecólogos, según el Centro Cecil G. Sheps de UNC para la Investigación de Servicios de Salud.
La Dra. Rachel Urrutia, obstetra-ginecóloga y profesora de la facultad de medicina de la UNC, dijo que esta escasez de médicos podría ser el resultado de médicos que no están capacitados para trabajar en áreas rurales.
“Para los médicos, la mayoría de nuestra capacitación no es en áreas rurales. Los médicos residentes pueden exponerse un poco al cuidado de salud rural, pero no intercambian puestos muy seguido con las personas que brindan atención en esos lugares. Entonces, es posible que estos médicos no tengan ganas de hacerlo porque no han sido expuestos a ello,” dijo Urrutia.
De los nueve programas de residencia médica en el estado para los aspirantes a obstetras y ginecólogos, sólo uno, MAHEC, se ubica en la parte occidental del estado, y ninguno está en hospitales rurales.
“Cuando (los estudiantes de medicina) se están graduando, solo han hecho atención en estos lugares con muchos recursos”, dijo Urrutia. “Nunca han practicado la medicina en un lugar con menos recursos, por lo que pueden sentirse poco preparados para hacerlo”.
La disminución de la cantidad de obstetra-ginecólogos rurales no solo significa que las personas embarazadas pierden la atención prenatal, dijo Dixon.
También carecen de cosas como el acceso a la atención posparto, los servicios anticonceptivos y la atención preventiva, como las pruebas de detección de cáncer.
“Esos servicios también se pierden cuando cierra una unidad de atención de labor de parto,” dijo Dixon.
Lea la cobertura de noticias locales sobre los cierres de hospitales de WNC aquí (historias en inglés):
- End of an Era - Last baby born at Cannon Memorial
- Nearly 100 years after Dr. Angel launched Angel Medical Center, new hospital facility to hold ribbon cutting on Tuesday
¿Cómo abordamos la situación de atención materna de WNC?
Debido a que la situación actual de salud materna de WNC tiene varias causas, desde desigualdades sociales hasta barreras topográficas, resolverla requerirá soluciones innovadoras, dijeron los médicos.
El acto de garantizar que los médicos generales de las zonas rurales tengan una capacitación continua en lo básico de la atención prenatal, del parto y de cuidado posnatal podría ser un paso para reparar la carencia de cuidado médico. Los hospitales suelen determinar los requisitos de capacitación, dijo la Dra. Urrutia.
Iniciativas como la del Programa de Medicina Materno Fetal de MAHEC buscan hacer que estas sesiones de capacitación sean más accesibles, dijo Dixon.
Los médicos del programa ofrecen presentaciones mensuales que entrenan a los proveedores médicos en áreas rurales sobre cómo responder a situaciones prenatales, de parto y posnatales de alto riesgo.
Las presentaciones están disponibles a través del Proyecto ECO, un modelo de educación médica que comenzó en Nuevo México en 2003 para ayudar a los proveedores en zonas remotas a aprender de sus colegas. El Proyecto ECHO funciona como rondas médicas en hospitales universitarios, donde los residentes se reúnen con un equipo médico para discutir el plan de atención de un paciente.
Durante una sesión, los proveedores se presentan entre sí casos de pacientes anónimos. Discuten el caso y se ayudan mutuamente a refinar sus planes de atención. La investigación de este tema sugiere que el modelo del Proyecto ECHO mejora la atención médica en las comunidades rurales.
“Esto permite (a los proveedores) mantenerse al día con la educación médica continua,”dijo Dixon.
MAHEC también tiene una oficina satélite en el condado de Macon, donde los obstetras y ginecólogos de Asheville trabajan algunos días a la semana para brindar atención prenatal a las personas embarazadas en áreas rurales cercanas, como la zona aledaña a Moss en el condado de Clay.
“Nos estamos empeñando para tratar de aumentar la cantidad de puntos de acceso para la atención prenatal y reforzar los determinantes sociales de la salud que ayudarán a las personas a recibir esa atención,” dijo Dixon sobre las clínicas satélite, que comenzaron en 2018.
Tener más clínicas satélite y equipar a todos los médicos con conocimientos básicos de obstetricia y ginecología es el comienzo para abordar las desigualdades en la aceptación de la atención prenatal, dijo Urrutia. Esto podría mejorar la tasa de morbilidad materna de la región.
Estas hazañas podrían ser el primer paso para reparar la crisis de salud materna de WNC y garantizar que las mujeres como Moss tengan experiencias de embarazo más tranquilas que las que tienen actualmente.
El viaje posparto de regreso a WNC rural
Sentada en una mesa de picnic en un día templado de noviembre, Moss reflexionó sobre su viaje posterior al parto en 2018 de regreso al condado de Clay desde Asheville.
Ese día de diciembre ella abrochó a una niña recién nacida en el asiento trasero antes de comenzar viaje de dos horas a casa. La madre joven hizo gestos de dolor cuando pasaba por las curvas y turbulencias de cada montaña y dolor entraba por su cuerpo dolorido.
Cuando recuerda ese frío día en que trajo a su segunda hija al mundo, Moss no solo recuerda el amor y la alegría que sintió. También recuerda sentirse olvidada e ignorada por la industria del cuidado de la salud.
“La salud de la mujer no es una prioridad," dijo. “Eso ha quedado muy claro para mí.”
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